循证护理

1方法

对照组采用多模式镇痛的常规护理，观察组实施循证护理，具体护理方法如下。

1.1组建循证护理团队

组建以护士长为组长的循证护理小组，三级岗护士为责任护士，具体负责疼痛的评估、护理实施、指导一级岗、二级岗护士的工作等。小组成员接受循证护理和多模式镇痛知识的系统培训和实践，经护理部考核合格后，方可进入团队。

1.2循证问题

小组与科主任、主诊医生、管床医生、患者、家属交流、讨论，确立本研究的循证护理问题：骨折、疼痛、多模式镇痛、焦虑、抑郁、睡眠等。

1.3循证支持

小组利用江苏省南京医科大学图书馆数据库资源，在万方数据资源、维普中文科技期刊全文数据库、中国知网全文数据库、ＯＶＩＤ（ＬＷＷ）、ＭＥＤＬＩＮＥ等进行循证问题检索。小组阅读、分析、提炼文献资料的真实性、科学性和实用性，将最佳实证予以整理、归类，结合骨科护理实践经验，考虑患者个体化需求，初步制定个性化护理规划。

1.4循证应用

(1)疼痛评估：患者入院后立即进行疼痛评估，内容包括疼痛强度、疼痛持续状态、影响疼痛因素、疼痛产生的'不良症状等，每日评估2次，若ＶＡＳ＞5分，遵医嘱给予额外静脉注射氟比洛芬酯50ｍｇ。术后第1天每6小时评估1次，术后第2天每8小时评估1次。

(2)疼痛护理：根据骨科无痛病房要求，骨折患者入科后给予氟比洛芬酯50ｍｇ静脉注射，加强骨折部位固定和体位舒适护理，科学应用牵引装置、肢体软垫、床的角度等缓解疼痛。通过听音乐、看电视、看报纸等方式分散注意力，提高痛阈。术后严密观察镇痛泵的镇痛效果、不良反应，若ＶＡＳ＞5分，及时联系麻醉医生会诊。

(3)睡眠护理：保证镇痛效果，使患者在相对无痛的状态下入眠。保持病房环境安静，温度20～24℃，湿度50％～60％，护理人员动作轻盈，护理工作不影响患者睡眠。睡前不喝兴奋性饮料，如可乐、咖啡等，保持心情舒缓，可用温热水泡脚，听轻音乐，排空大小便等。

(4)心理护理：小组成员有计划、有步骤与患者建立温情的护患关系，利用医学心理学相关知识，了解患者的内心活动，通过交流、肢体接触（抚摸、握手、盖被子等）、病情护理等放松患者的焦虑、紧张、抑郁等不良心理。耐心、互动地倾听患者不适主诉，特别是不良心理的主诉，引导、鼓励其倾诉，小组成员对其倾诉表达同情，并适时予以心理疏导，安排康复病友小范围交流，使其树立积极态度。小组成员着装整洁，语言亲切，动作娴熟，面带微笑，将欢愉、乐观的情绪表达给患者，协助患者建立自信、豁达、开朗的医疗态度。

2讨论

骨折患者围术期疼痛严重影响患者身心健康，不符合舒适医疗要求。多模式镇痛是指应用不同作用机理的药物和２种以上的镇痛方法，阻断疼痛产生的不同时期和靶位，减轻疼痛的中枢和外周敏感化，从而最大程度地减轻疼痛，降低药物不良反应。临床资料表明，护理干预可显著减轻患者疼痛。因此，加强骨科患者多模式镇痛的护理具有现实意义。

循证护理又称实证护理，是循证医学思想在护理专业中的发展与应用，改变以往以经验护理为主的护理模式，根据临床实际护理问题，查阅国内外文献资料，遵循最佳科研成果，结合护理实践经验和患者需求，制定最佳护理措施。根据骨科骨折患者围术期疼痛特点和多模式镇痛理念，查阅文献资料，讨论、总结最佳护理方案，术前遵医嘱应用非甾体类抗炎止痛药，术后加强镇痛泵镇痛效果护理，观察组术后１２、２４ｈＶＡＳ评分显著低于对照组，说明循证护理可提高多模式镇痛效果；术后４８ｈ两组ＶＡＳ评分无统计学差异，可能与术后４８ｈ时疼痛程度较轻有关。患者因疼痛、手术等刺激，内心易产生焦虑、抑郁等不良心理，护理前ＨＡＭＡ、ＨＡＭＤ评分较高，护理后，观察组的评分显著低于对照组，说明循证护理有效改善了患者的心理健康，与临床研究一致。睡眠不佳可致免疫功能低下，不利于术后康复，观察组对影响患者睡眠因素进行分析，采取针对性、个性化护理举措，ＳＲＳＳ评分明显低于对照组，提示循证护理可改善患者的睡眠质量，与文献报道一致。总之，循证护理可有效提高骨科患者多模式镇痛效果，改善心理健康和睡眠质量，是建立骨科无痛病房的重要护理方法，值得临床推广应用。

糖尿病足（Diaees fo^DF)是糖尿病的严重慢性并 发症之一。本病于1956年由Okla提出，1972年Olerall 再次明确其定义为：糖尿病病人因神经病变而失去感觉或 因缺血而失去活动能力，合并感染所致的足部疾患[3]。是 糖尿病的最严重的慢性并发症之一，也是糖尿病患者致 残、致死的主要因素。末梢神经病变、下肢动脉供血不足、 细菌感染等常常是其发生发展的重要原因，临床主要表现 为足部疼痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等症状。近年来，糖 尿病的发生率在逐年升高，糖尿病足患病人数也在逐渐增 多，但发生率及所占比例却在逐年下降，这都得益于糖尿 病诊疗措施的完善，如采用中西结合，内外合治，多法并施 的综合疗法，其中护理起了十分重要的作用。下面拟从临 床护理的一些实践，结合权威文献资料有关临床护理的可 靠证据，就糖尿病足护理中的几个关键问题进行探讨。

1对糖尿病饮食控制的“度”的把握

糖尿病患者的饮食控制是糖尿病得以良好控制的重 要环节。一般原则是，糖尿病病程较短，体质较好，以糖尿 病足为首发表现，且创面多为湿性坏疽者，要求严格控制 饮食的摄入；糖尿病病程达十年以上的糖尿病足，一般患 者身体痩弱，抵抗力低下，创口颜色暗淡，分泌物清稀、无 臭，生长速度缓慢，蛋白、脂肪等营养物质的摄入应适当增 加，否则创面组织缺乏营养支持，生长乏源，难以愈合。有 学者认为糖尿病足伤口不易愈合，为加速伤口的愈合，患 者饮食中必须有充足的蛋白质[4]。然而，是否予充足的营 养补给应该结合患者的体重指数（BU1)情况、合并并发症 多少、当前的`血糖值以及糖化血红蛋白（HlAlq的高低而 定，一般情况，对于高BMI(男性> 5Kg/m女性> 24Kg/ m2)、同时合并高血压、血脂异常的DF患者，主张严格的饮 食控制；而EMI过低（男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同时合并其他消耗性疾病（如结核病、甲亢）或贫血的DF 患者，则应积极给予必要的营养补充，包括精细优质蛋白 的补充。DCCT(糖尿病控制与并发症试验）和UKIDS(英 国前瞻性糖尿病研究）已证实，糖尿病足患者同样可以从 饮食控制中获益，该研究还强调饮食控制应当个体化[5]。 可见对DF而言，饮食控制必须因人而异，因并发症而异。

2心理护理的“过度”与“不及”

由于糖尿病病程长，难治愈，并发症多，致残率高，给 患者带来巨大精神负担；同时高昂的医疗费用给患者造成 沉重的经济负担。因此，糖尿病足患者的心理疾患主要来 源于精神负担和经济负担两方面。于是，这 ……此处隐藏30961个字……计旨在突破基于传统经验和感觉以及传统主观臆断设计。其目的是为护生提供最佳的学习环境，同时也为管理者和护理教育工作者提供最优的工作环境，组成一个交叉学科的团队，应用仿真研究方法，通过建立实物模型来了解高校护理教学的真实情况。研究分为简单模型、仿真模型及功能性模型3个阶段。

2.1简单模型阶段

在建立简单模型之前，护理教师就已经花费了一定时间做前期准备与研究，简单模型是用简单材料组成，以方便随时调整。这一阶段由护理教师、教学办人员、高校管理者和专案经理共同参与研究，并对其进行问卷调查。问卷征求其对于模型护理教学空间内相关活动的有关意见，如：护生对病房功能区的使用、病房空间、相关护理记录、患者转诊、病房病床的可达性、药物配给、护理操作的方便性和安全性以及护理设备的使用和配置等。征求被调查者对于护理教学空间的效率、安全性和护理服务质量的意见和建议。最后，被调查者对护理教学空间进行亲临体会，对护理教学病房模型进行深入体验与思考[4-5]。

2.2仿真模型阶段

在第一阶段简单模型建立以后，护理教师根据被调查者的意见和建议负责督导第二阶段仿真模型的建造，进行护理教学实验室场景测试。行动小组对前一阶段得出的成果进行归纳，用于指导仿真模型在护理病房各种常见场景的测试。这些病房场景包括：对患者进行抢救、患者移动、各项基础护理操作与药物配制等。经过模拟这些不同的病房情景以评测护生在真实病房环境的反应，这样可以评价护理设备的使用以及护理服务的质量和安全性。

2.3功能性模型阶段

这一阶段在医院病房中完成，由护理带教教师和护生共同参与完成。带教教师将随机抽取的护生安排在相邻的真实病房中，同时让同一组护理人员护理同一组护生，以方便进行对比研究。带教教师对护生进行定期调查，包括护生对护理教学空间的环境以及护理服务的满意度[6-7]。

3护理教学空间设计的实证研究及其证据分级

本研究采取规范实证研究，步骤如下：问题的提出、问题的分析、形成计划、计划的实施、评价结果。

3.1行动小组及研究现场

本次行动研究是护理教师与教学管理者一起参与的合作式研究。因此，首先要建立稳定的行动小组。本次研究中，行动小组中的实际工作者与研究者共同分析护理教学中的问题，以此共同规划、监测方案。在此期间，他们学习参观高校护理实验室，成立行动小组，通过问卷反馈信息，资料收集方法以质性研究方法为主，资料收集方法有：（1）访谈法：使用目的抽样法进行半结构式访谈，结合前期文献循证研究，准备好访谈提纲，通过追问访谈者的方式收集数据及资料。（2）观察法：采用参与式观察，对护理带教教师、校领导以及教学办人员等进行观察，收集资料。（3）专家论证：德尔菲法专家意见咨询，针对系统建模及流程设计等问题，采用问卷调查方式进行咨询，为真实了解各领域专家对基于循证设计理论护理教学空间的建议与意见，邀请相关领域专家：计算机专家2名、心理学专家1名、护理学专家3名、人居建筑学专家2名、社会学专家2名共10人，设计专家咨询表，对循证设计理论护理教学空间方案进行论证。专家论证分4轮进行，第一轮：向专家提供研究内容的背景资料；第二轮：专家将对咨询表中所列的问题做出判断并提出意见；第三轮：根据第二轮专家对咨询表的意见进行修改和判断；第四轮：基于第三轮，各专家反复论证，或仍保留第三轮意见或提出意见。

3.2实证研究

随着心理学、社会学等技术科学和自然科学方法的介入，开启了护理领域的实证研究。护理教学空间的实证研究主要有以下几个方面：（1）研究影响护理教学效果的因素，先假设结果后探寻原因；（2）研究自然体验产生的护理教育效果，先假设原因后探寻结果；（3）研究护理教育与自然体验之间的因果机制。

3.3研究证据的分级

陈耀龙等[8]提出，将信息预先分类，再根据标准将同类信息进行分级，这是遴选大量信息的技巧。护理教学空间设计的实证证据来源于分析性研究、描述性研究和实验性研究。因为研究的质量存在差异，应该按照国际统一的标准和证据分级[9]，再结合护理教学空间特点，将其研究证据分为4级。

3.4护理教学空间的循证设计过程

护理教学空间的循证设计过程为“寻找教学证据—使用教学证据—总结教学成果”。在分析护理教学空间循证设计优劣的基础上，结合有关文献，制作护理教学空间设计的证据分级流程图

3.5教学证据的探寻

首先，行动小组对护理教学空间设计的重点进行研讨，在这一基础上提出研究假设。例如，有关大学生教育需求的假设等。其次，通过系统文献回顾的方法，收集针对研究假设的资料，若收集的文献不能解决问题，行动小组及时召开专家论证会展开相关研究对研究假设进行证明。文献查找的步骤一是计算机的初步检索，应使用较多的有关词汇和词汇的组合在几个权威的数据库检索，保证检索到全面的数据；步骤二是对预检结果通过查看文章题目、关键词、摘要等进行人工手动筛选，根据文献的纳入排除标准，纳入符合条件的文献；最后一步是通读文献和根据证据分级的标准归类文献。

4结语

综上所述，循证设计已经成为西方发达国家教学建筑和护理教学空间设计的一大趋势，其以最佳证据为中心的理性设计思路的优势，给我国护理教学空间的设计提供了有意义的参考，可使我国高校护理教学空间和建筑向更舒适、更安全、更高效的方向发展。我国对基于循证设计的高校护理教学空间投资较少，因此在高校教学空间建设设计最初阶段，采用循证科学的方法，可以更好地针对大学生特殊的教学环境需求和个体行为特点，较好地发挥其教育方面的作用，为我国高校大学生护理教学空间设计提供一种有价值的方法和工作思路，值得高校相关院、系参考。

参考文献：

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[2]孙振宁，杨传贵，贾梅.美国痴呆症康复花园设计综述[J].中国园林，20xx，31（9）：75-79.

[3]吕志鹏，朱雪梅.循证设计的理论研究与实践[J].中国医院建筑与装备，20xx，13（10）：24-29.

[4]史蒂芬，魏德勃，葛一，等.当今美国医疗建筑发展的十大趋势[J].城市建筑，20xx（5）：66-73.

[5]舒平，张晓頔，汪丽君.基于循证理念的建筑设计过程解析[J].城市建筑，20xx（18）：45-46.

[6]龙灏，况毅.基于循证设计理论的住院病房设计新趋势———以美国普林斯顿大学医疗中心为例[J].城市建筑，20xx（22）：28-31.

[7]鲁本M.雷尼，罗曼.花园重归美国高科技医疗场所[J].中国园林，20xx，31（1）：6-11.

[8]陈耀龙，李幼平，杜亮，等.医学研究中证据分级和推荐强度的演进[J].中国循证医学杂志，20xx，8（2）：127-133.

[9]郭庭鸿，董靓，孙钦花.设计与实证康复景观的循证设计方法探析[J].风景园林，20xx（9）：106-112.